تعرفه داروسازان در گذر زمان

به گزارش دوشنبه های دارویی، پانزدهمین نشست کلاب هاوس دوشنبه های دارویی در سال 1401 در تاریخ دهم مردادماه برگزار شد و به موضوع تعرفه خدمات دارویی اختصاص پیدا کرد، موضوعی که به دلیل دو نامه اخیر سازمان غذاودارو تبدیل به یکی از مهمترین دغدغه های داروسازان شاغل در داروخانه ها شده است.

نامه رئیس سازمان غذاودارو به مورخ  5-5-1401

نامه رئیس انجمن داروسازان به مورخ 9-5-1410

سید علی فاطمی، نائب رئیس انجمن داروسازان ایران

یکی از راه هایی که ما توانستیم پیدا کنیم برای اینکه مشکل تعرفه خدمات دارویی را حل کنیم، ورود آن در لایحه بودجه سنواتی است که دولت هر ساله ارائه می دهد.

این اتفاق در بودجه سال قبل یعنی سال 1400 اتفاق افتاد و ما توانستیم سال 1400 را بدون مشکل پشت سر بگذاریم، اما برای سال 1401 هرچند که ما نامه نگاری های مربوطه را انجام دادیم، ولی متاسفانه داخل لایحه بودجه سال جاری نیامد. در مجلس از طریق کمسیون تلفیق، موضوع را وارد کردیم و خوشحال شدیم که مسئله ما حل می شود.

نهایتا در صحن علنی مجلس که موضوع مطرح شد، برنامه ای برای حذف تعرفه داروخانه ها نبود چرا که همراه با بحث نسخ الکترونیک در یک بند آمده بود و دو بند را با هم ادغام کردند، که در نتیجه عملا این بند حذف شد.

از 12 اردیبهشت 1401 به محض اینکه هیئت وزیران تعرفه تشخیصی و درمانی برای همه موسسات پزشکی و همین طور تعرفه ویزیت پزشکان را اعلام کردند، بلافاصله تقاضای جلسه کردیم، دو هفته ای منتظر ماندیم ولی خبری نشد.

با توجه به اینکه در قانون بودجه 1400 این بند به هرحال به گونه ای دیده شده بود یعنی برای اولین بار تعرفه داروخانه ها جزو تعرفه تشخیصی و درمانی در بودجه 1400 احصا شده بود، با تفسیر بعضی از حقوقدان ها که این موضوع می تواند فقط مربوط به سال خاصی نباشد و قابل تعمیم است، در همان اردیبهشت ماه 1401 انجمن براساس مبانی که از قبل سازمان غذا و دارو تعیین کرده بود مبالغ را براساس تعرفه وزیران تعیین کردیم که 26 درصد نسبت به سال قبل افزایش داشت.

یک ماه طول کشید از 26 اردیبهشت تا 24 خرداد که سازمان غذا و دارو نامه ای نوشتند و مبانی تعرفه را به طور کامل تشریح کردند، سه خط پایانی نامه اشاره کردند که این تعرفه ای که توسط انجمن داروسازان تعیین شده مغایرتی با قوانین پیش گفت ندارد؛

این موضوع خاطر ما را جمع کرد که موضوع تعرفه ها مسیر خودش را قرار است برود اما اخیرا یعنی 5 مرداد 1401 سازمان غذا و دارو نامه ای خطاب به دانشگاه های علوم پزشکی نوشت که در آن به سه خط پایانی نامه ای که قبلا در 24 خرداد نوشته بودیم اشاره کرد که نامه 24 خرداد به معنی اینکه اعداد و مبلغ تعرفه هایی که در آن درج شده را تایید کرده باشیم نیست، البته رد هم نکردند یعنی نامه کاملا دو پهلو است.

شاید بتوانیم اینگونه تعبیر کنیم که نامه خردادماه سازمان غذا و دارو، یک نامه دو پهلو با بار مثبت برای تعرفه های دارویی است و نامه مرداد ماه دو پهلو با بار نسبتا منفی برای تعرفه ها است.

به هر صورت همه می دانید تعرفه داروسازان بیش از 30 سال است که سابقه دارد از سال 67 که قانون تشکیلات وزارت بهداشت ابلاغ شده براساس بند 15 ماده یک، این تعرفه دریافت می شود، از سال 87 بحث سازمان بازرسی و این ها یک مقدار با چالش هایی مواجه شد و بحثش مفصل است.

هنوز اعتقاد داریم از نظر قانونی تعرفه داروسازان مشکلی ندارد، چون هم دارویی، هم تشخیصی و هم درمانی است؛ تشخیص و درمانی هم به خاطر اختیاری است که براساس قانون تعیین حدود، وظایف و صلاحیت شاغلان حرف پزشکی مجلس مشخص کرده که این تشخیص با نظام پزشکی و تایید وزارت بهداشت است.

هر دو مرحله را گذرانده یعنی تعرفه داروسازان هم توسط سازمان نظام پزشکی هم وزیر وقت آقای دکتر هاشمی تصویب شده  که خدمات داروساز خدمت تشخیصی است، این وقت این بند قانون توسط دیوان نقض نشده و در هیچ آرایی دیوان به این توجهی نکرده است.

نامه ای اخیرا خطاب به وزیر نوشتیم و دوباره یادآوری کردیم که الان فصل نوشتن بودجه است و از الان باید به به فکر باشید تا در بودجه سنواتی و همین طور در قانون برنامه هفتم ، موضوع تعرفه دیده شود و اگر لازم است تشخیص و درمانی بودن خدمت داروسازان را در قانون برنامه هفتم  هم درج شود

محمد عبدالهی استاد دانشکده داروسازی تهران در رشته داروشناسی و سم شناسی

سوال اساسی این است که اگر عملکرد داروسازان در داروخانه در رده تشخیصی و درمانی پزشکی است، پس چرا قانون مرتبط مورد استناد قرار نمی گیرد تا بحث تعرفه ها برای همیشه شکل قانونی به خود بگیرد؟

و یا اگر مشکلاتی وجود دارد که به نحوه آموزش و تربیت نیروهای علمی باز می گردد یا به تقسیم بندی های نادرست سازمانی. این را از جنبه آموزشی سعی می کنم تبیین کنیم.

در رابطه با بحث حق فنی داروسازان، در گام نخست باید نقش داروسازان را تشریح کنیم

دوستانی که به حق فنی اعتراض دارند، باید پاسخ دهند که آیا موافق هستید داروخانه بدون داروساز اداره شود؟ آیا مرکز رادیولوژی بدون رادیولوژیست اداره شود؟ آیا آزمایشگاه تشخیص طبی بدون دکتر آزمایشگاه اداره شود؟ وقتی که پاسخی برای این سوال وجود ندارد بدین معنی هست که بالاخره این افراد نقشی در محل کار دارند و لذا محترم شمرده شود.

شاید داروسازان، خودشان هم نخواسته اند که نقش مشورت کامل با بیمار را جدی تر اعلام نمایند یا کم ارزش شمرده باشند یا به نحوی طرف مقابل چنین حسی نداشته است و از فرآیند کاری داروساز داروخانه راضی نیستد.

مگر می شود هیچ سوالی در مورد داروی تحویل گرفته شده وجود نداشته باشد؟

بنظرم محیط داروخانه از ابتدا طوری طراحی نشده است که به این امر احترام گذاشته و بصورت ضرورت انجام شود.

داروسازان باید یک کاغذ ارایه گزارش برای هر دارویی که بیمار دریافت میکند، داشته باشند و این امر خودش قابل تعرفه هست. خوشبختانه در قانون جدید داروخانه ها بحث اتاق مشاوره و سوال و جواب دیده شده است.

وظایف داروساز در خارج کشور

امریکایی ها می گویند داروساز 9 وظیفه دارد این کار حتما هم حق فنی دارد و بطور خلاصه شامل موارد زیر هست:

وظیفه اول که از داروسازان انتظار بر این می رود که دارو را به تعداد و دوز مناسب در جعبه های مشخص در اختیار بیمار قرار بدهند. شاید نقش بلیسترهای دارویی باید کمتر شود.

دوم اینکه باید این توانایی را داشته باشد که با کسی که نسخه نوشته وارد بحث و مذاکره شود و ببیند که آیا دوز را درست نوشته و آیا فرمولاسیون مناسب را می دانسته؟ آیا متوجه است که این دارو اگر برند نوشته شده فرم ژنریک یا برند دیگر وجود دارد؟ این صحبت باید اتفاق افتاد.

مورد سوم اینکه ایمنی بیمار باید رعایت شود. داروساز می بیند این دارو را به مریضی می دهد که دیابت دارد یا چربی خون دارد بنابراین حالا می بیند یک سری داروهای جدید می گیرد یا برایش نسخه شده باید توضیح بدهد؛ این کارها هوشمندانه با پرونده های پزشکی الکترونیک قابل انجام هست. هوشمندی آنچنان افزایش پیدا می کند که پرونده های پزشکی یکی از مهمترین منابع اطلاعات در آینده است خود بیمار باید حتما مشاوره کامل بشود که این دوزها چگونه مصرف شود این دوزها چه موقع مصرف شوند و با توجه به سوالاتی که بیمار دارد داروساز حتی اگر لازم باشد با قدرتی که برای تجویز مکمل ها و داروهای اضافی دارد بتواند اصلاحش کند.

این کار بالاخره داروفروشی نیست بلکه جزوی از تکمیل حلقه درمان است. داروساز خیلی راحت می تواند بیماری هایی را تشخیص بدهد که توسط گروه قبلی یعنی پزشکان تشخیص داده نشده و لااقل شک را به پزشک و بیمار منتقل کند تا پیگیری کنند.

داروساز در داروخانه باید با انواع و اقسام بیمه و شرایط مالی مواجهه داشته باشد، این خودش زحمت و دردسر فراوان دارد. باید بتواند نیروهای تکنسین ها را مراقبت و راهنمایی کند. باید طوری مدیریت کند که هیچ اشتباهی رخ ندهد؛ در واقع داروساز داروخانه براساس آن نظم و انضباطی که دارد نقش رئیس یک موسسه پزشکی را دارد.

آخرین موردی که برای داروسازان باید در نظر گرفته شود و خیلی جالب است در امریکا چون ایالات متفاوتی دارد قوانینشان هم حتی متفاوت است و از داروخانه ها خواسته می شود که بنابراین با این قوانین خودشان را روزآمد کنند.

یک جایی تجویز بعضی از داروها با نظر داروسازان انجام می شود، یک جاهایی واکسیانسیون ها توسط این ها انجام می شود، یک جاهایی بیماریابی توسط این ها انجام می شود، وغیره. اینها طبقه بندی های مختلف بر اساس دوره های تکمیلی گذرانده شده دارد.

مشاوره مجازی

باید عرض کنم که داروخانه یکی از بهترین محل ها برای کسب اطلاعات بیماری ها و داروها از بیماران و یا همراهان آنها هست. شاید بیمارانی باشند که قادر به مراجعه مستقیم به داروخانه نباشند لذا حق بر این هست که در اینجا امکان تماس مجازی تصویری مستقیم با بیمار فراهم شود و بیمار حق مشاوره خود را از دست ندهد.

بهادر میررحیمی، عضو هیات علمی دانشکده داروسازی شهید بهشتی

من در پزشکی قانونی شاهد پرونده هایی هستم که بیمار از داروخانه شکایت کرده که توضیحات کافی به من داده نشده است یا اینکه نظارت فنی روی دارو و تجهیزات نبوده و ده ها مورد که پرونده های آنها موجود است و به این دلیل بیمار مدعی می شود که داروخانه باعث عسر و حرج شده است و مقام قضایی برای داروساز مسئولیت قائل شده و موضوع شامل دیه شده که در برخی موارد مبالغ بسیار سنگین هم بوده است.

با این همه پرونده شکایت که از داروساز داریم، بنابراین قاعدتا جامعه مسئولیت قانونی برای داروساز قائل است. پس وقتی مسئولیت قانونی برای داروساز قائل هستند، وقتی دیه تعیین می کنین، پس قاعدتا حق فنی برایش باید باشد. وقتی داروساز مسئولیت قانونی دارد، باید در برابر آن حقی هم دریافت کند و این جدا از بحث مشاوره و خدماتی مانند تلفیق دارویی است.

از سوی دیگر باید متذکر شوم که دفاع برخی همکاران از حق فنی، مصداق این جمله است که دفاع بد از حمله مخرب تر است. به عنوان مثال برخی از همکاران وقتی بحث حق فنی مطرح می شود بلافاصله مشاوره دارویی و آموزش به بیمار و تلفیق و بررسی تداخلات و هرچیزی به ذهن متبادر میشود را با هم مخلوط کرده و ادعا میکنند مردم با پرداخت چند هزار تومان همه این خدمات را با هم دریافت میکنند، ولی واقعیت این است که با چنین دفاعی، راه را برای گسترش خدمات آینده می‌بندند و ارزش خدمات افزوده را هم پایین می آورند.

شکوفه نیکفر، استاد دانشکده داروسازی دانشگاه تهران و رئیس سابق فارماکوپه

باید یک بازنویسی در مورد قانون 1332 انجام شود. این یک ضرورت تاریخی است.

علاوه بر آن، یک سیستم نظارتی جدی برای بحث خدماتی که به عنوان خدمات مشاوره علمی یک داروساز در داروخانه ارائه خواهد شود، باید تدوین و راه اندازی شود.

داروساز باید توانمندی این را پیدا کند که در داروخانه، خدماتی فراتر از آن چیزی که در مورد دارو آموزش دیده، به بیمار ارائه بدهد. باید توانمندی آن را داشته باشد که بیمار را بشناسد، شخصیت ژنتیکی را تحلیل کند، داروهای دیگر را به خوبی شناسایی کند، وضعیت آنزیم هایش را بداند و بعد خدمات ارایه بدهد و به این صورت باید بگوییم که نقش داروساز در داروخانه ها باید بازتعریف شود

از آنجایی که داروخانه فقط یک محل ارایه خدمت به مردم در زنجیره تامین دارو نیست، بلکه داروخانه یکی از حلقه های تکمیل آموزش داروسازی است، بنابراین شاید بهترین جایی است که فیدبک آن چیزی که به داروسازان جوان در دانشگاه ها آموزش می دهیم به ما برمی گردد. بر این اساس باید اسباب توسعه و تقویت داروخانه ها را فراهم کرد که یکی از ابزارهای تحقق این هدف، بحث تعرفه خدمات دارویی است. باید تعرفه خدمات داروسازان را دریافت کنیم تا داروخانه ها ارتقای خدمات بدهند تا از دانش دنیا بیش از این عقب نمانیم.

مسعود کاشفی زاده، داروساز و عضو هیات مدیره نظام پزشکی شهر قدس

متاسفانه برخی همکاران تعریف درستی از مسئولیت فنی داروخانه ارائه نمی دهند و به قول معروف دفاع بدی از تعرفه خدمات داروسازان انجام می دهند. مسئولیت فنی داستان متفاوتی با بحث پزشکی و مشاوره دارد، وقتی صحبت از مسئولیت فنی می کنیم می گوییم یک نفر فرد تحصیل کرده واجد شریط، مسئولیت فرایند اجرایی یک مرکز پزشکی را به عهده گرفته است و باید در قبال این مسئولیت، دریافتی داشته باشد

از سوی دیگر برخی ها انتظار دارند که دکتر داروساز از ابتدا تا انتهای شیفت یک دم در اختیار بیماران باشددر صورتی که این انتظار، نادرست است. ممکن است در طول روز 200 مراجعه کننده باشد و همه نسخه ها عادی باشد اما ممکن است در طول روز دو مراجعه کننده باشد که نسخه  آن ها، پیچ و خم هایی داشته باشد که خطا درآن، خطرناک باشند. اگر تعرفه ای مشخص می شود  تعرفه 13000 14000 برای این است که بیمار را در حاشیه امن قرار بدهیم نه برای مشاوره اضافه و نه برای چلنج با بیمار

در مورد مسئله حق فنی، نباید مماشات کرد. باید از حق خودمان دفاع کنیم، برای خودمان ارزش قائل باشیم و به 13 هزار تومان و 14 هزار تومان دل خوش نباشیم.

بعضی ها می گویند اگر داروساز نباشد، نسخه پیچ هست. ولی این تصور نادرستی است. مطمئن باشید نسخه پیچ ها نمی توانند خواسته های تمام نشدنی نظام بهداشت و درمان را تامین کنند

این که اتاق مشاوره را به داروخانه تحمیل کنیم وقتی هنوز تعرفه برایش مشخص نشده، اجحاف در حق داروسازان است.

سید هادی احمدی، عضو شورای عالی داروخانه ها و عضو هیات مدیره نظام پزشکی کرج

در شرایط امروز، سوال اساسی در مورد تعرفه داروسازان که سازمان غذاودارو باید پاسخ دهد این است که این چرخش سازمان غذاودارو در دو نامه ای که خرداد و مردادماه امسال صادرکرد، برای چیست و چه معنایی دارد؟

سازمان غذاودارو باید مستقل باشد و به عنوان رگولاتوری، نظارت، سیاست گذاری و ریل گذاری انجام دهد ولی واقعا چرا سازمان غذا و دارو در جزییات و اجرا وارد می شود؟ در قیمت گذاری و بحث تعرفه ورود می کند؟

اگر حق فنی مورد قبول آقایان نیست، پس این این همه وظایف ریز و درشت که در آیین نامه جدید لیست کرده اند، برای چیست؟

این بی انصافی است که حق فنی یا حق خدمات دارویی داروسازان را زیر سوال ببرند و بگویند که جایگاهش کجاست، در حالی که جایگاه مستحکمی دارد.

مهدی زارعی، رئیس شورای عالی داروخانه ها

بزرگترین مشکل ما داروسازان در احقاق حق، نگاه دستوری و سطحی سازمان غذا و دارو در تمامی ادوار گذشته می باشد زیرا مدیران محترم سازمان همیشه نگاه های امرانه و دستوری داشته اند و صرفا برای داروسازان وظایف تعریف کردند بدون اینکه بخواهند وقت، انرژی، علم و فنی که همکاران در داروخانه برای ارائه خدمات لحاظ می کنند را ببینند

اگر ما نگاهی به حجم کارهای که در دوسال گذشته به داروخانه توسط سازمان تحمیل شد بیندازید متوجه خواهیم شد در هیج حا ی دنیا یا صنوف دیگر در کشور خودمان این همه کار بدون مزد تعریف نمی شد

اگر مدیران محترم سازمان همزمان با نوشتن شرح وظایف انها را ارزش گذاری می کردند و از مجاری قانونی پیگیر ابلاغ آن بودند امروزه ما با مشکلات تعرفه در گیر نبودیم و کلی خدمت از طریق داروسازان به سیستم بهداشت و درمان انجام می گرفت

همانطور که مستحضرید داروسازان در دنیا خدمات نوین و به روزی را به جامعه ارایه می نمایند و در مراقبت های بهداشتی جایگاه ویژه‌ای را دارا می باشند داروسازان ما از نظر علمی این توان را دارند که باید فرصت ارایه خدمت به داروسازان داده شود

واقعیت این است که خیلی وقت ها نگاه بیماران و مردم عادی به داروساز خیل بهتر و فنی تر از نگاه وزارت تخصصی خودمان به داروسازان است

نتیجه چنین رویکردی آن است که ما در سازمان غذاودارو و وزارت بهداشت، احساس خودی بودن نداریم. این درحالی است که باید نگاه به داروسازان و به داروخانه ها عوض شود.. اگر این تغییر نگرش صورت بگیرد مطمئنا هم بحث تعرفه و هم بحث شان و منزلت داروسازان و هم بسیاری دیگر از معضلات حرفه داروسازی برطرف می شود و همه این موارد در نهایت منجر به ارایه خدمات دارویی مطلوب به بیماران و مردم عزیزمان می گردد