قیمت گذاری یا تنظیم گری قیمت دارو؟
امیر هاشمی مشکینی، مدیرعامل کوبل دارو و PHD اقتصاد و مدیریت دارو، در مورد قیمتگذاری دارو در یادداشتی اختصاصی برای دوشنبه های دارویی نوشت: پنل چالش های قیمت گذاری برگزار شد و از آنجاییکه به دلیل کمبود وقت فرصت طرح همه موضوعات مهیا نشد تصمیم گرفتم برخی مباحث را که امکان طرح نیافت در قالب یک یادداشت کوتاه بنویسم.
سوال بسیار مهمی که بحثم در پنل را با آن شروع کردم این بود: آیا مداخلات حاکمیت در موضوع قیمت گذاری دارو موضوعی قابل قبول و دارای مشروعیت هست؟ جواب من به این سوال به دلایل مختلف مثبت بود اما بعد از آن تاکید کردم که تفاوت هست بین تنظیم گری قیمت دارو و قیمت گذاری دارو، هرچند هر دو اینها نوعی مداخله در قیمت هستند اما از نظر مفهومی با هم متفاوتند.
قیمت گذاری اساسا کار بنگاههای تولیدی است. محاسبه قیمت تمام شده موضوعی تخصصی در حسابداری صنعتی و مدیریت مالی است که پیچیدگی های زیادی هم دارد و لذا در حوزه دانش سازمان های رگولاتور دارویی نیست. وقتی در منابع آنلاین هم جستجو می کنیم هم به همین نتیجه می رسیم که تقریبا در تمامی موارد نوع مداخلات دولتها در بحث قیمت دارو از نوع تنظیم گری قیمت هست نه محاسبه قیمت تمام شده و اعطای حاشیه سود و به عبارتی قیمت گذاری. بررسی مکانیسم تنظیم گری قیمت در کشورهای مختلف چه در بحث داروهای اوریجینال برند و چه ژنریک هم نشان می دهد که اولا میزان مداخلات قیمتی در کشورهای مختلف یکسان نیست و هر کشور متناسب با نیازهای کلان و شرایط و اقتضائات سلامت و صنعت خود رویکرد متفاوتی دارد و ثانیا در اکثر این مکانیسم ها نقش تنظیم گری را سیستم بازپرداخت بیمه ای آن کشور ایفا می کند نه سازمان غذا و دارو.
یک موضوع دیگر هم در مقالاتی که مطالعه کردم جالب بود. اینکه سیاستهای تنظیم گری قیمتی که نگاه کنترل/سرکوب قیمت داشته اند (مثلا تعیین سقف قیمت قابل پوشش توسط بیمه ها برای داروها و عدم اصلاح به موقع آن) در کنار آثار مثبتی که روی برخی شاخص ها مثل هزینه های دارویی دولتها داشته است تبعات منفی فراوانی نیز در کوتاه مدت و بلند مدت برجاگذاشته است. برای مثال مطالعاتی وجود دارد درباره کاهش سرمایه گذاری شرکتهای اروپایی یا ژاپنی به دلیل سیاستهای کنترل قیمتی چند دهه گذشته در این کشورها که موجب افت واضح جایگاه این شرکتها در معرفی داروها و واکسن های نوآورانه در مقایسه با شرکتهای امریکایی شده است که قابل توجه است.
با وجودی که من مدافع مداخله دولت در موضوع قیمت دارو هستم و حتی امکان مداخله دولت در بحث قیمت مکمل و ماده اولیه را هم رد نمی‌کنم اما منظور من تنظیم گری است نه قیمت گذاری. امروز سازمان غذا و دارو قیمت گذاری انجام می‌دهد نه تنظیم گری و این قطعا اشتباه است. علاوه بر این، در روش قیمت گذاری فعلی نیز رویکرد کنترل/سرکوب قیمت وجود دارد که تبعات منفی فراوانی از جمله در سرمایه گذاری شرکتهای ایرانی در بحث هایی مثل نوسازی، کیفیت، نیروی انسانی و غیره دارد.
در یکی از مقالاتی که برای همین پنل خواندم نتیجه گیری کرده بود که توسعه رقابت موثرترین ابزار کنترل هزینه ها در تمامی بازارها از جمله بازار دارو است. یعنی توسعه رقابت حتی از ابزارهای مستقیم کنترل هزینه ای هم در رسیدن به شاخص کنترل هزینه ها برای دولتها موثرتر عمل کرده اند. مثالهای ذکر شده در این مقاله که قاعدتا راجع به بازارهای کشورهای توسعه یافته بود تصویب و اجرای قوانین ضد انحصار و مقابله با اقدامات ضد رقابتی و قوانین حمایت از تسریع ورود ژنریک ها و بایوسیمیلارها به بازار بود.
در کشور ما اگر بخواهم یافته های این مقاله را بومی سازی کنم علاوه بر موارد بالا، مثلا اگر بحث قیمت گذاری مرجع همواره پیشنهاد می شود، در دسترس بودن برند اصلی و مواد اولیه وارداتی بعد از تولید داخل شدن حتی با سهم بازار کنترل شده و کم می تواند خیلی کمک کننده باشند. چون هم قیمت محصولات وارداتی جلوی چشم سیاست گذاران است و با ممنوعیت واردات فراموش نمی‌کنند که ارزش ژنریکهای تولید داخل چیست و هم شرکتهای تولیدی نمی‌توانند بهره وری پایین خود را با درخواست های قیمت غیر منطقی پوشش دهند. یک رقابت منصفانه و البته مدیریت شده وجود خواهد داشت که در نهایت به نفع بیماران و خود صنعت خواهد بود.
سوالی که مطرح می شود این است که چرا سازمان غذا و دارو قیمت گذاری را به تنظیم گری تبدیل نمی کند و تنظیم گری را به بیمه ها واگذار نمی کند؟ چرا هنوز کمیته فارماکواکونومی در بیمه ها وجود ندارد و به جای آن در یک مدلی که در کشورهای دیگر مشابه آن وجود ندارد، مانع فارماکواکونومی را بر سر ثبت داروهای جدید حتی داروهای تولید داخل قرار داده اند؟ چرا سازمان غذا و دارو که اساسا نقش پرداخت کننده ندارد از شرکتها مطالعات اثر بودجه ای می خواهد تا بر اساس آن تایید کند که دارو ثبت بشود یا نه؟ و قیمت گذاری داروهای جدیدی که وارد فهرست می شوند بر اساس نتیجه مطالعه هزینه اثربخشی تعیین میشود؟ در مورد داروهایی که جدید نیستند و در بازار وجود دارند آیا روش Cost plus که روشی منسوخ در دنیاست آنهم با شیوه برگزاری کمیسیون های دو هفته یکبار و گرفتن مستندات هزینه ای و … برای اصلاح قیمتها همچنان مورد استفاده است روشی Efficient است؟
به عنوان یک داروساز و فارماکواکونومیست می گویم که قطعا مدل فعلی که در سازمان غذا و دارو برای داروهای جدید پیاده می شود اشتباه است. فارماکواکونومی در هیچ کجا برای قیمت گذاری دارو نیست. مطالعات هزینه اثربخشی ابزار ارزش گذاری (Valuation) هستند اما ابزار قیمت گذاری خیر. سازمان های بیمه ای می توانند با این ابزار بسنجند که یک دارو ارزش پوشش بیمه ای و پرداخت برای بیماران را دارد یا نه ولی کسی نمی تواند از آن برای تحمیل یک قیمت به یک تولید کننده و یا عدم اجازه ثبت و ورود به بازار استفاده کند.
در مورد داروهای غیر جدید قطعا شیوه فعلی کارآمد و efficient نیست. چه بسا مواردی که این روش به دلیل تعدد درخواستها از سوی تامین کنندگانی با ساختارهای هزینه ای ناکارآمد شرکتی موجب عدم توفیق دولت در کنترل هزینه ها شود و در مواردی نیز حقوقی ضایع شود.
بهترین روش برای تنظیم گری قیمت داروهای جدید از دید من همان روش Reference pricing و برای داروهای موجود، فرموله کردن یک شاخص هزینه تولید دارو (Pharmaceutical Producer Price Index) با استفاده از متغیرهایی مثل نرخ تورم، نرخ ارز، متغیرهای ساپلای مرتبط با دارو و متغیرهای تشویقی و تنبیهی در راستای اهداف نظام دارو و سلامت است که بر اساس این شاخص، سالانه قیمت داروها به یکباره و برای همه اقلام با یک درصد مشخص اصلاح شود. قاعدتا این به معنی تعطیلی کمیسیون های قیمت نیست بلکه کمیسیون قیمت و بنده کارشناسی آن قادر خواهد بود با آرامش و زمان بیشتر به بررسی موضوعات موردی و سیاست گذاریهای کلان بپردازد به جای اینکه در هر جلسه دهها و شاید صدها درخواست افزایش قیمت دارو را با روش های قدیمی و ناکارآمد بررسی کند.
در کنار آن تمرکز سازمان رگولاتور روی توسعه رقابت و نظارت بر اقدامات ضدرقابتی شرکتها و بازیگران بازار می تواند اثرات بسیار مثبتی روی بازار داشته باشد. نکته آخر هم اینکه به نظر من در شرایط تخصیص ارز دولتی و سوبسیدهای این چنینی تنظیم گری قیمت توسط هر سازمان و نهادی با مشکل مواجه خواهد بود و این موضوعی است که من به سازمان غذا و دارو حق می دهم که گاهی به همین دلیل مجبور به اجرای سیاست های کنترلی غیر منطقی حتی از دیدگاه خودش شود.
بسیاری از سیاستهایی که توسط سازمان غذا و دارو در حوزه های مختلف اتخاذ میشود به دلیل اجرایی شدن برخی سیاست های فراتر از سازمان غذا و دارو است که خارج از کنترل هستند. یکی از موضوعاتی که می بایست از هم اکنون به حال آن اندیشید بحث نرخ ارز تخصیصی به دارو است. امروز اختلاف ارز بازار آزاد و ارز گروه کالایی دو (دلار 285000 ریالی) حدودا 2 برابر شده است در حالیکه این اختلاف در تیر و مرداد سال 1401 که حذف ارز 4200ی اتفاق افتاد بسیار ناچیز بود.
ادامه این روند باز هم معضلات قیمت گذاری صنعت را تشدید خواهد کرد چرا که تمامی هزینه های صنعت دارو چه امروز جاری و چه برنامه های سرمایه گذاری در بازار آزاد در حال اتفاق افتادن است و تخصیص ارز نیمایی تنها به ماده اولیه بیش از آنکه لطفی در حق دارو باشد موجبات بروز مشکلات است و باید راهی برای آن اندیشید هرچند قبول و عدم قبول این راهکارها در کنترل بخش دارویی نباشد. همه این نمایشگاهها و پنل ها و بحث ها اگر ریشه مشکلات را حل نکنیم چندان فایده بخش نیست.
