کالبدشکافی کمبودهای دارویی

در چند ماه اخیر بحث کمبودهای دارویی به یکی از موضوعات مورد توجه همه ذینفعان دارویی کشور تبدیل شده است. در اولین نشست دوشنبه های دارویی در زمستان امسال که در واقع پنجاهمین نشست ما در سال جاری بود، سعی کردیم بر این موضوع تمرکز کنیم.

لازم به نظر می رسید که همه دست اندرکاران حوزه دارویی اعم از سیاستگذاران دارویی، تولیدکنندگان و واردکنندگان دارو، شرکت های پخش دارو و همچنین داروخانه ها تعریف مشخص خود را از عبارت کمبودهای دارویی ارائه کنند تا بتوانیم دلیل اختلاف نظر در این خصوص را واکاوی کنیم.

اینکه چرا احساس می شود کمبودهای دارویی در این ماه ها بی سابقه است و آیا بحث افزایش تعداد داروخانه ها و همچنین بحث داروخانه های منتخب توانسته در این خصوص راهگشا باشد یا خیر؟
همچنین بحث ارز و محدودیت های ارزی نیز از جمله موضوعاتی بود که در بحث کمبودهای دارویی می تواند به عنوان یک مولفه اثرگذار، ایفای نقش کند و باید جایگاه آن نیز مورد کند و کاو قرار می گرفت.

 

سید حیدر محمدی، مدیرکل سابق امور دارو و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو در برنامه دوشنبه های دارویی گفت:

باید تعریف مشخص و شفافی از کمبود دارو داشته باشیم و بعد براساس آن صحبت کنیم. تعریفی که در یک سال و نیم اخیر به آن اتکا و اعلام کرده ایم، اقلام و مولکول های ژنریک است و لیست کمبودهای دارویی فقط در برگیرنده داروهای ژنریک است. اما متاسفانه دیده می شود که بعضی ها در کمبودهایی که اعلام می شود، بحث کمبود داروهای برند را اعلام می کنند که ممکن است ژنریک آنها موجود باشد.

همه می دانیم که وقتی یک دارو دچار کمبود شد، خارج کردن آن از لیست اقلام کمبود سخت می شود چراکه درخواست برای آن دارو افزایش می یابد.

کمبود ارز و چالش تغییر نرخ ارز

در بحث ارز دارو باید اذعان کنیم که یکی از مصیبت های بزرگ صنعت دارو و دیگر صنایع، درگیری با ارز ترجیحی است چرا که بسیاری از کارشناسان معتقداند که ارز ترجیحی فسادزا است.حتی اگر ما ارز ترجیحی را هم خوب بدانیم، نبود آن، ما را در این چند سال بسیار آزرده کرده است. علت بخش اعظمی از کمبودهای دارویی ما نیز، عدم تخصیص ارز و یا تاخیر در پرداخت آن و همچنین در دسترس نبودن ارزهای مرغوب مثل یوروی اروپا، روپیه و یوآن بود.

اگر بخواهیم به داد صنعت برسیم و چالش های آن را برطرف کنیم، چاره ای جز تعیین تکلیف ارز ترجیحی و خداحافظی با ارز 4200 تومانی نداریم.

بخش اعظمی از صنعت دارو وابسته به مواد حدواسط و مواد اولیه ای است که از کشورهای چین و هند وارد می شود و واردات این مواد به ارزهای روپیه و یوآن وابسته است. البته معدود شرکت هایی هم داریم که با ارز یورو حواله می کنند. اما از مهر سال گذشته هیچ گونه روپیه ای به ما تخصیص داده نشد. یوآن هم به مقدار محدودی از یک کارگزار نامرغوب تخصیص داده شد که عملیاتی شدن آن دردسرهای خاص خودش را داشت.

ما پس از نامه نگاری های فراوان در خصوص تامین ارز، حسب دستور مقام عالی وزارت، اقلام دارویی که ارز روپیه دریافت می کردند و دچار کمبود بودند یا احتمال کمبود شدن آنها می رفت، ارز آنها را نیمایی کردیم که برخی از آنها هم خوشبختانه در حال واردات است.

در طبقه بندی کمبودهای دارویی، داروهای اعصاب و روان بیشترین کمبود را به خود اختصاص داده اند که ارز آنها روپیه و یوآن است که فکر می کنیم با نیمایی کردن ارز این داروها، مشکل تامین مواد اولیه این داروها مرتفع شود.

در بحث داروهای شیمی درمانی، مبدا داروهای وارداتی آنها اروپایی هستند و ارز EIH نیاز دارند. بانک مرکزی هم ماه هاست که این ارز را تخصیص نداده است.

آیا کمبودها در بیست سال اخیر بی سابقه بوده است؟

اکنون کمبودهای دارویی ما تا 40 قلم کمبود تا دو هفته اول آذر ماه بود که کمبود آنها را بصورت رسمی اعلام کرده ایم. موجودی داروهای زیر سه ماهه هم حدود 190 قلم است که البته به زیر سه ماه هم کمبود نمی گویند.

در خصوص خبری که منتشر شد و کمبودهای دارویی را در 20سال اخیر بی سابقه توصیف کرده بودند، باید بگویم که طبق گزارش های سالانه سازمان غذا و دارو و آمارنامه های دارویی در سال 91 و 92 و 96 کمبودهای دارویی بعضا تا 600 قلم هم رسیده بود. بنابراین اینکه برخی ها ادعا کردند که کمبودهای دارویی الان، بی سابقه است، حرف بی اساسی بوده و واقعا به این صورت مردم را بیهوده نگران کردند. اینگونه مصاحبه ها خود به برخی کمبودها دامن می زند که همین اتفاق هم افتاد!

ماجرای افزایش تعداد داروخانه

در خصوص افزایش تعداد داروخانه های دولتی، بیشترین مقاومت برای جلوگیری از افزایش آنها را در کمیسیون ماده 20 داشتیم. فکر می کنم سیاست دکتر دارایی نیز همینگونه باشد که تعداد داروخانه های دولتی افزایش پیدا نکند. اما متاسفانه فشار نمایندگان استان و استانداران برای تاسیس داروخانه های هلال احمر یا سایر ارگان ها باهدف تسهیل تامین دارو زیاد است.

در رابطه با اینکه گفته شده برخی از داروخانه ها به داروهای فوریتی دسترسی دارند، من نشنیده و ندیده ام. اما مشابه این موضوع را شنیده بودم که برخی از داروخانه ها، داروهای تک نسخه ای را بدون مجوز ارائه می دهند. ما اگر این موضوع را می دیدیم برخورد جدی می کردیم. اما در مورد اینکه داروخانه ای داروی فوریتی را که سازمان غذا و دارو به آن مجوز نداده، بفروشد، تخلف است. آن دارو هم داروی معتبری نیز نخواهد بود.

نمی توانیم هم بگوییم این اتفاق قطعا رخ نمی دهد اما اگر رخ دهد، قطعا با آن برخورد جدی خواهد شد.

 قیمت گذاری

بخشی از کمبودهای دارویی همچنین بدلیل اعتراض شرکت ها به قیمت گذاری است و پروسه های طولانی در سیستم رگولاتوری باعث می شود که شرکت ها با تاخیر اعلام اعتراض خود را به ادارات مربوط برسانند. کمیسیون های قیمتگذاری هم هر دو هفته یکبار انجام می شود. ما وقتی برای این موضوع درخواستی داده می شود بررسی می کنیم و می بینیم که سهم بازار داروی مذکور پایین است و پس از آن کمیسیون افزایش را نمی پذیرد اما تا حدی که امکان داشته، ما قیمت به روز را پیرو درخواست شرکت ها ارائه و مصوب کرده ایم.

 IVIG

در بحث کمبود فراورده های پلاسمایی، کمبود ملموسی که اکنون برای IVIG بوجود آمده، متاسفانه بخاطر مصرف خارج از اندیکاسیون و مصرف بی رویه در همه گیری کرونا است که هرچه معاونت درمان روی این قضیه تلاش کرده، متاسفانه اصلاح نمی شود

 

منحنی سیر صعودی کمبودهای دارویی

حسین شمالی، سرپرست معاونت برنامه ریزی اداره کل دارو در گفتگوی دوشنبه های دارویی گفت:

در بحث کمبودهای دارویی، از یکسال و نیم گذشته تا بهمن ماه سال گذشته، یک سیر صعودی را تا حدودی تجربه کردیم و تقریبا کمبودها تا بیش از 130 قلم رسیده بود اما بعد از بهمن ماه سیر نزولی پیدا کرد و اکنون به حدود 40 قلم رسیده است.

سازمان غذا و دارو در این دوره بصورت کاملا شفاف شاخص های کمبود دارویی اعلام کرده است و یک اتفاق بی سابقه که اتفاق افتاده این است که ماه به ماه لیست کمبودها را به دانشگاه ها و مراکز مربوطه اعلام می کنیم.اقلامی که موجودی آنها زیر یک ماه است مورد توجه قرار می گیرند.

چالش تعیین نرخ ارز

با توجه به شرایط کشور و چالش های ناشی از نرخ ارز، تمام تلاش خود را کرده ایم که بتوانیم با اولویت بندی تعداد کمبودهای دارویی را کم کنیم اما دپوی بسیاری از داروهایی که پیش از این داشتیم بسیار کم شده است. این یک مسئله جدی است و در آینده کشور باید به فکر تامین آن با تعین تکلیف نرخ ارز باشد. اگر ارز دارو تعین نکلیف نشود، ممکن است در 1401 با چالش های جدی تری مواجه شویم.

مصادیق کمبود دارویی

در خصوص اعلام کمبودهای دارویی و اختلاف نظرها در مورد اعلام آن، نه تنها از سوی انجمن بلکه از سوی دانشگاه ها هم گاها لیست هایی از دانشگاه ها دریافت می کنیم که دارو اصلا در فهرست رسمی وجود ندارد اما به عنوان کمبود اعلام می شود.

خیلی از داروهایی که لیست آنها به دست ما می رسد داروهای برندی است که واردات آنها بدلیل وجود تولید داخل ممنوع شده است.

زمان واکنش به کمبود دارو

مسئله زمان واکنش نیز در بحث کمبودها برای سازمان مطرح است بدین معنا که از زمانی که کمبود دارویی رخ می دهد تا زمانی که این سیگنال به سازمان غذا و دارو برسد و ما بتوانیم روی آن کار کنیم.

تیتک و سامانه آنلاین قیمتگذاری

ما هم می پذیریم که گاهی اوقات فواصل کمیسیون های قیمتگذاری طولانی است. تلاش ما کم کردن این زمان و در عین حال طراحی سامانه قیمتگذاری است که شرکت ها بصورت آنلاین درخواست خود را ثبت و پاسخ دریافت کنند و در صف تصمیم کمیسیون قیمتگذاری قرار نگیرند.

همچنین در حال تکمیل پورتال زنجیره تامین سامانه تیتک هستیم تا با سرعت بیشتری بتوانیم موجودی اقلام دارویی را رصد کنیم.

ضمن اینکه در سازمان غذا و دارو از طریق پرتال داخلی، ماه به ماه اقلامی که پیش بینی کمبود آن می رود را به تمامی ادارات اعلام می کنیم تا حتی الامکان از کمبودهای آتی جلوگیری کرده باشیم.

 

 ملاک ما برای کمبودهای دارویی، “ژنریک های فاقد جایگزین” است

ناصر هیراد، رئیس اداره پایش زنجیره تامین داروی اداره کل امور دارو سازمان غذاودارو در گفتگوی دوشنبه های دارویی گفت:

در میانگین کمبودهای دارویی که در سال جاری داشتیم که حدود 71 مورد بوده است. 23 درصد علت کمبود این اقلام، مربوط به عدم تامین ماده اولیه و 33 درصد علت هم با منشا مشکلات ارزی بوده است. در نتیجه بطور مستقیم و غیر مستقیم، 56 درصد علت کمبود داروی ما در سال جاری، عدم تامین ارز مرغوب بوده است.

اگر بحث ارز ترجیحی تعیین تکلیف نشود، در چشم انداز سال آینده، انتظار نخواهیم داشت که این میزان کمتر شود.

از دپوی اقلام کم کرده ایم

اینکه حس می کنیم امسال کمبودها بیشتر شده، بدلیل این است که حس کمبود از بین نمی رود. چراکه خیلی از فرآورده های وارداتی بصورت نیاز ماهانه در حال تخصیص و واردات است. همچنین تخصیص ارز و به تبع آن واردات تامین آنها بصورت ماهانه است.

ما از دپوی اقلامی که زیاد بوده اند کم کردیم و مجبور شدیم به مواردی که در آستانه کمبود بوده اند، اضافه کنیم. لذا شاید در داروخانه احساس شود که کمبودهای دارویی افزایش پیدا کرده است. ضمن اینکه بسیاری از آفرهای دارویی کاهش پیدا کرده و این نیز بر احساس کمبود دارویی، اثرگذاشته است

لذا باید تعریف درستی از کمبود دارو در ذهن ها تعریف شود. ملاک ما برای کمبودهای دارویی، “ژنریک های فاقد جایگزین” است.

 

 

تعریف کمبودهای دارویی و متولی اعلام آن باید معلوم شود

سیدعلی فاطمی، نایب رئیس انجمن داروسازان ایران در دوشنبه های دارویی گفت:

آمار کمبودهای دارویی مانند برخی دیگر از آمارهای دولتی، تاحدودی مخدوش است. چراکه در مرجع آمار، کسانی قرار می گیرند که باید پاسخگوی کمبودهای دارویی باشند و نمی توانند با بی طرفی اظهار نظر کنند.

بهترین مرجع اعلامی آمار و اطلاعات کمبودهای دارویی قطعا باید “داروخانه ها” باشند. انجمن داروسازان متولی داروخانه هاست. ما در داروخانه ها به صورت سراسر کشوری با مراجعات و کمبودهای دارویی در ارتباط مستقیم هستیم. ادعا نمی کنیم آماری که صنف داروخانه اعلام می کند، آمار کاملا دقیقی است اما قطعا آمار قابل اعتنایی است و باید مورد بررسی قرار گیرد.

ماجرای بی سابقه بودن کمبودهای دارویی

اما در خصوص اینکه ما اعلام کردیم کمبودهای دارویی در طول بیست سال اخیر بی سابقه است، شما مصاحبه های مسئولین دارویی کشور از سال 80 را مرور کنید، هیچ مدیری رقم بالای 30 قلم کمبود را اعلام نکرده است. جالب است که مدیران امروز آماری که از مدیران قبل تر از خود ارائه می دهند، می گویند 400 تا 500 قلم کمبود دارویی بوده و حالا در زمان ما به 40 یا 50 قلم رسیده است.

نکته ای که قابل توجه است و در چند سال اخیر بی سابقه بوده، این است که اقلام تولید داخل تا این میزان کمبود شوند.

از سال گذشته نیز چندین بار بصورت مکتوب به سازمان غذا و دارو نامه نوشتیم. در این نامه ها تعداد کمبودهای دارویی را همراه با اعتراض به بحث ظهور داروخانه های منتخب به سازمان غذا و دارو اعلام کردیم که مستندات آن نیز موجود است

تعریف کمبود دارو

از دید ما بعنوان صنف متولی داروساز و داروخانه، دارویی که امکان توزیع عمومی ندارد و فقط به داروخانه های منتخب و دولتی تحویل داده می شود، دچار کمبود شده است. یعنی تعریف ما از کمبود، عدم وجود دارو در همه داروخانه هایی است که تقاضای خرید آن دارو را دارند. اما ممکن است که از دید دانشگاه این دارو کمبود به حساب نیاید.

در خصوص برندهای دارویی هم از دید مسئولان بالادستی از جمله مدیران دارو یا دانشگاه ها، نبود یک برند، کمبود به حساب نمی آید. اما وقتی که برای یک بیمار اعصاب و روان به صلاحدید پزشک یک دارو تجویز می شود و پزشک تاکید می کند که به دلیل عوارض یا موارد دیگر حتما باید همین دارو تزریق شود، مثلا برای بیمار ام اس، بتافرون کمبود است، نمی توان گفت کمبود به حساب نمی آید و بیمار متوسل به بازار سیاه می شود

امیدوارم در دوره جدید مدیریت امور دارو، بحث کمبودهای دارویی بدرستی تعریف شود تا دقیق مبرهن باشد ملاک کمبودهای دارویی چیست. همچنین مرجع اعلام کمبودهای دارویی نیز بطور شفاف مشخص باشد.

داروخانه های منتخب و دولتی

در خصوص داروخانه های منتخب، ما اصلا پدیده ای بنام داروخانه منتخب نداشتیم که امیدواریم زودتر بساط این داروخانه ها برچیده شود.

ما با افزایش تعداد داروخانه ها مشکلی نداریم اما به شرطی که گردش مالی داروخانه های دولتی بین داروخانه های بخش خصوصی هم تقسیم شود.

 

اعلام های عددی کمبود دارو و لرزه به جان بیمار

حسن شکوهی، رئیس اتحادیه واردکنندگان مکمل های غذایی در گفتگوی کلاب هاوسی دوشنبه های دارویی گفت:

 اعلام کمبود دارو به این شکل و در سطح جامعه، هیچ خیری برای بیماران ندارد. این کار فقط استرس بیماران و خانواده های ایشان را افزایش می دهد. کمبودها باید مدیریت شود تا اینکه از طریق علام عمومی بخواهیم آن را کنترل کنیم.

اعلام عمومی کمبود سبب بروز سو استفاده برخی افراد می شود. بعلاوه خریداران ماده اولیه را در مقابل منابع خارجی در رابطه با قیمت در موضع ضعف قرار می دهد.

اثر قیمتگذاری را کم نبینید

از دید من، بخشی از کمبودهای دارویی بدلیل قیمتگذاری است یعنی اینکه مواد اولیه موجود است. اما اختلاف بر سر قیمتگذاری و سودآور نبودن تولید برای کارخانه و زیان ده بودن آن با قیمت اعلامی سبب می شود که دارو از خطوط تولید محروم شود..

داروخانه منتخب

از نظر من داروخانه ی منتخب و داروخانه ی دولتی در حقیقت، نوعی رانت است. اما اگر وزارت بهداشت می خواهد این پدیده را حفظ کند، وظیفه انتخاب آن را به انجمن داروسازان بدهد که خودشان بتوانند با شناخت داروخانه ها، داروخانه های منتخب را منصوب کنند. به این صورت فشار اتهام رانت نیز بر سازمان کمتر می شود.

تحلیلی بر جلسه سندیکای تولیدکنندگان دارو با معاون اول رئیس جمهوری

به نظر من در خصوص جلسه سندیکای تولیدکنندگان دارو با آقای مخبر، معاون اول رئیس جمهور، در اخبار رسمی آنچه که منتشر شد مبنی بر این بود که ارز دولتی دارو در امسال و سال آینده حفظ می شود. اما این جمله بندی کامل نبود. فکر میکنم که به هر حال این ارز به طرف بیمه و انتهای زنجیره هدایت و در آنجا راجع به آن تصمیم گیری خواهد شد.

مفهموم آن نیز این است که دیگر از سال آینده ارز 4200 تومانی به دارو اختصاص داده نخواهد شد. سوبسید هم به انتهای زنجیره خواهد رسید.

 

چشم امیدمان به تیتک و نسخه نویسی الکترونیک است

حسام الدین شریف نیا، داروساز و دکترای اقتصاد دارو در گفتگوی کلاب هاوس دوشنبه های دارویی گفت:

وقتی در مورد دسترسی به دارو صحبت می کنیم، مواردی که در نظر می آید این است که دارو موجود باشد، قابلیت خرید برای بیماران در پهنه جغرافیایی کشور را داشته باشد و از سوی بیماران نیز مورد پذیرش باشد

در هیچکدام از این موارد دسترسی به داروی مثلا برند ذکر نمی شود و به عنوان معیار کمبود تلقی نمی شود و اعلام نمی شود. از دید حاکمیت، عدم وجود داروی برند به معنای کمبود دارو نیست؛ حالا میخواهد 300 قلم باشد یا 1000 قلم. چون دولت در شرایطی قرار دارد که اولویت را تامین داروی ژنریک می داند تا داروی برند.

معمولا دولت ها و نهادهایی مثل بیمه ها هم صرفا وظیفه خود می دانند که دسترسی مردم را به داروهای اساسی و ژنریک فراهم کنند. دنیا هم در حال توسعه روی این موضوع است.و داروی برند برایشان چندان موضوعیت ندارد.

رشد داروخانه های منتخب

به هرحال سیاستگذار در شرایطی که ارز دارو کم بوده و نوع آن هم دولتی بوده است، بعضا هم ممکن بوده از پس آن قاچاق معکوس به وجود بیاید، به این سمت رفته که با کاهش مراکز توزیع دارو، روند توزیع دارو را کنترل کند و چتر نظارتی خود را ترجیحا در مراکز دولتی قرار بدهد.

به این صورت بحث داروخانه های منتخب نیز برجسته شده است و طبیعتا منجر به کاهش دسترسی جغرافیایی به دارو شده است.

باید به سمتی برویم که با گسترش زنجیره اطلاعاتی بخصوص در نسخه نویسی الکترونیک و تیتک، دسترسی جغرافیایی بیماران به دارو کاهش پیدا نکند.

سخن پایانی

باید بگوییم که تنها راهکاری موجود، توسعه تیتک و نسخه الکترونیک است. از این طریق میتوان با اصلاح روند توزیع دارو امکان دسترسی به دارو در کلیه داروخانه های کشور را فراهم آورد. همچنین از این طریق می توان موضوع داروخانه های منتخب را به پایان رساند.